5세대 실손보험 올해 말 출시…도수치료·비급여주사 보장서 제외

금융당국, 실손보험 개혁방안 발표
비급여 진료시 자기부담률 상향 등
1·2세대 가입자에 계약 재매입 시행

/금융위

5세대 실손의료보험 상품이 올해 말 출시된다. 새로운 실손보험에서는 비중증 비급여 진료시 자기부담률이 50%로 확대되고 보상한도는 연간 1000만원·일당 20만원으로 축소된다.

특히 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제 등 일부 비급여 진료는 중증 환자가 아니면 보장을 받을 수 없게 된다.

금융위원회·금융감독원은 이같은 내용을 골자로하는 실손보험 개혁방안을 1일 발표했다.

금융당국은 실손보험을 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증환자 중심으로 적정 보장하도록 개편, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로의 전환을 유도한다고 설명했다.

우선 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목돼 온 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위가 줄어들고 자기부담률이 상향된다. 입원과 외래에 대해 현행(4세대) 30%였던 자기부담률은 50%로 상향 조정된다. 보장한도는 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로, 통원 회당 20만원에서 통원 일당 20만원으로 줄어든다. 입원에 대해서는 보상 한도가 없었지만, 새로운 실손보험에서는 병·의원 입원 회당 300만원으로 제한된다.

현재는 미용, 성형 등에 대해서만 보험금이 미지급됐으나, 새로운 실손보험에서는 미용·성형을 포함해 미등재 신의료기술, 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제가 보장 대상에서 제외된다.

다만 과잉우려가 큰 비급여를 급여로 전환하는 관리급여가 도입될 경우 실손보험으로 보장받을 수 있다. 본인부담률은 95%까지 높아진다.

비급여 진료 중에서도 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 비급여에 대해서는 실손보험 보장을 받을 수 있다. 중증 비급여 진료의 경우 현행 보장을 유지하면서, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도 500만원을 신설한다.

급여 진료의 경우 입원에 대해서는 자기부담률 20%의 현행 수준을 유지한다.외래는 건강보험 본인부담제도 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 최저 자기부담률은 20%를 적용한다.

그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비를 실손보장 보장 범위로 확대한다.

신규 실손보험 상품은 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 올해 말 출시 예정이다. 비중증 비급여 특약 상품은 비급여 관리 강화 효과 등을 분석한 후 출시 시기를 확정할 예정으로, 내년 상반기 중 출시 시기를 확정할 것으로 예상된다.

일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 가입자는 5세대 실손보험으로 재가입하게 된다. 이들은 내년 7월부터 10년간 순차적으로 만기가 도래, 5세대로 전환될 예정이다.

약관변경(재가입) 조항이 없어 계약만기까지 개정 약관을 적용할 수 없는 1세대 및 초기 2세대 가입자들에 대해서는 계약 재매입을 시행한다. 가입자가 원하는 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고, 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행한다. 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 올해 하반기 중 발표할 예정이다.

이 외에도 금융감독원은 올해 하반기에 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 이 기준은 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다.

또한 올해 하반기부터 실손보험 공시가 강화된다. 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

금융당국은 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고, 30~50%의 실손보험료 인하로 국민 부담이 감소할 것으로 기대했다.